Malato di tumore, tolto rene sano. Errore choc: sospesi due medici. Lucca, una svista nel referto del radiologo e il chirurgo sbaglia

dottoriUn caso da manuale dell’horror in corsia. Una svista nella compilazione di un referto. Destra e sinistra che si confondono. Ed ecco il patatrac: asportano al paziente il rene sano e gli lasciano quello malato di tumore. È quello che è accaduto in sala operatoria all’ospedale San Luca di Lucca. Vittima dell’allucinante errore, un uomo di 60 anni affetto da tumore renale. Il rene malato era il sinistro, ma l’hanno operato e rispedito a casa senza il rene destro, quello sano. Se ne sono accorti solo dopo due settimane, dopo l’ennesimo esame istologico che dava un risultato incomprensibilmente negativo.

Sembra incredibile, ma mentre si sbandierano le tecnologie chirurgiche più all’avanguardia, come il robot, ci si può arenare davanti a un referto della Tac da parte di un radiologo. Un tumore indicato a destra anziché sinistra.
Un caso emerso nella sua drammaticità solo nella serata di giovedì, quando l’analisi del campione biologico prelevato sull’organo asportato quindici giorni prima al paziente ha rivelato che si trattava di tessuto del tutto sano. A quel punto è venuta a galla l’agghiacciante verità sullo scambio fatale e il risk manager dell’ospedale, Maurizio Martelloni, l’esperto che si occupa di sicurezza e prevenzione degli errori sanitari, ha inviato una comunicazione al Rischio clinico regionale della Toscana. Su richiesta dell’assessore regionale alla salute Stefania Saccardi, sono scattati due provvedimenti di sospensione cautelare dal servizio per il chirurgo urologo e per il radiologo, una donna, coinvolti nella vicenda.

Il chirurgo sospeso, Stefano Torcigliani, 57 anni, ha il morale a pezzi. E non intende prendersi la colpa di quanto accaduto. «Ho operato quel paziente – spiega il dottor Torcigliani – in base al referto radiologico che ha valutato la Tac, indicando come malato il rene destro. Io sono un urologo, non un radiologo. Non ho le competenze per mettere in discussione quel referto. E quindi ritengo di non dovermi rimproverare nulla. Anche se sto malissimo, è chiaro». Il medico sottolinea anche che, per difficoltà anatomiche, in sede di

intervento non ha potuto completare l’uretroscopia, esame che avrebbe permesso di individuare la posizione esatta del tumore nel canale che collega il rene alla vescica. Resta il pasticcio, imbarazzante e drammatico.

A dare la notizia dell’errore è stata una apposita commissione che ieri si è recata a casa del paziente per informarlo. L’Azienda Usl Toscana nord ovest afferma che il sessantenne ha comunque deciso di continuare ad affidarsi alle cure dell’ospedale San Luca. Al momento non è stata presentata alcuna denuncia in Procura, né è stata aperta alcuna inchiesta. Il direttore sanitario dell’Azienda Usl Toscana nord ovest, Mauro Maccari sottolinea che «sono state individuate azioni per rimuovere i fattori di rischio che hanno contribuito al verificarsi dell’evento».

L’Azienda sanitaria rispolvera le statistiche. Episodi come questo capitano un volta ogni 100mila interventi chirurgici. In Toscana sono stati segnalati 3 casi di interventi chirurgici in una parte del corpo sbagliata, 5 su un paziente scambiato, 7 errori di procedura, di cui 2 in urologia, sul totale di 312 eventi sentinella segnalati dal 2007 al 2015. Il Resto del Carlino