San Marino. Commissione Sanità del 9 ottobre. ”L’evoluzione del COT”. Gli interventi

Riferimenti in merito all’evoluzione della Centrale Operativa Territoriale, con la presenza del Dott. Sergio Rabini, Direttore delle Attività Sanitarie e Socio Sanitarie e del Dott. Pierluigi Arcangeli, Direttore del Dipartimento Socio Sanitario dell’Istituto per la Sicurezza Sociale e successivo dibattito.

Sds per la Sanità Mariella Mularoni: Il nostro obiettivo è ricreare il rapporto medico- paziente interrotto durante il periodo della pandemia. Oggi presentiamo lo stato dell’arte della nuova organizzazione. Lascio la parola agli esperti.

Dott. Sergio Rabini, Direttore sanitario Iss. La Cot sta subendo una trasformazione, è partita in un certo modo e sta seguendo una strada che avevamo segnato ad inizio percorso, per i dettagli tecnici ho portato il dott. Arcangeli che ha seguito in prima persona la sua evoluzione e lo farei parlare subito.

Dott. Pierluigi Arcangeli, Direttore del Dipartimento Socio Sanitario. Per noi il Cot è già ‘ex Cot’. Perchè nasce, in quale situazione? Era una situazione grave, le persone avevano forti richieste a medici e centri sanitari e in quella fase purtroppo la risposta non era sufficiente. Si usciva da una fase veramente critica, quella della Pandemia. Abbiamo analizzato il lavoro a un anno dall’inizio Cot. I dati sono importanti: prima dell’inizio dall’attività della Centrale operativa territoriale, si era usciti dalla fase acuta del Covi e avevamo una percentuale di risposta telefonica nei centri sanitari pari a 19% circa. Poi con il Cot, a un anno, la risposta alla prima chiamata è salita al 48% e all’87,5% come risposta successiva. I ‘ragazzi’ del Cot hanno dato una risposta in una situazione emergenziale importante. A un anno di lavoro Cot, il Direttore generale ha fatto una considerazione, si iniziava a pensare a una Cot ‘oltre la Cot’. Riavvicinare i cittadini/ pazienti ai centri sanitari e al loro Mmg: er ala mission di questa evoluzione- non chiusura- degli ex Cot in un triage infermieristico decentrato territoriale. Siamo nel solco di due documenti già operativi in Iss: il Piano sanitario e socio sanitario 2021-2023, che elenca gli elementi su cui si doveva lavorare, così come la relazione di insediamento del dott. Bevere. Quindi sull’indicazione progettuale tracciata dal Dg e, in questo momento, con il forte impulso del Sds Mularoni, abbiamo elaborato il progetto di evoluzione-superamento del Cot in Triage infermieristico decentrato territoriale. Mission: ridurre i filtri tra medico di medicina generale e paziente. Chi deve prendere la chiamata? Un infermiere del centro sanitario che dovrà riuscire il più possibile a dare una interlocuzione in tempo reale con medici e infermieri. Parliamo di infermieri preparati di comunità, nella risposta e nel contenuto della risposta, che sanno gestire la chiamata e danno risposte efficaci alla richiesta di visita, di esami, che devono gestire i controlli periodici e tutti gli step della cronicità. Queste persone sono ‘enzimi’, dei facilitatori di attività. In questo affiancamento iniziale, la fase 1, dell’avviamento, anche fisicamente abbiamo preparato le sedi operative dentro i centri sanitari, è un trasporto fisico delle persone dalla centrale al territorio.: 3 infermieri per Serravalle, 3 per Borgo e 3 Per Murata, che si aggiungono agli 8 già presenti a Serravalle e Murata e ai 7 di Borgo. Gli operatori ex Cot si affiancano e si integrano agli operatori presenti nei centri sanitari formandoli e rendendoli autonomi al triage infermieristico territoriale. Teniamo poi in riserva operativa ‘centrale’ gli operatori ex Cot, pronti a rafforzare la pattuglia territoriale in caso di bisogno.

Tra questa sera e domani vengono attribuiti i 3 numeri dedicati ai centri sanitari e noi abbiamo a disposizione anche il numero ex Cot, quindi a disposizione ci saranno 4 numeri di telefono .Quando un centro sanitario, in alcuni giorni o ore, si trova ad avere una coda di chiamate superiore a un certo limite, interviene la centrale operativa prendendosi la chiamata, e a quel punto viene dirottato sul bisogno. Iniziamo subito la fase per la formazione del personale che mandiamo decentrato e decideremo la settimana prossima la data della conferenza stampa per comunicare il tipo di lavoro e l’inizio dell’attività per avviare l’informazione capillare a tutta la popolazione.

La ‘fase uno’ durerà un mese, alla fine dobbiamo già aver pensato alla fase 2, avremo un pool- gruppo di infermieri della comunità che si rafforza dal punto di vista numerico, un tramite diretto con Mmg, svolgono ancora la funzione di attività assistenziale al momento della visita e devono essere anche artefici di quella medicina proattiva, che non è quella di aspettare un disagio, ma nella cronicità, per esempio, di anticipare le necessità, con un’agenda a scadenze precise e programmabili. A seguire una fase 3, diventeranno l’ossatura della medicina del territorio e saranno artefici del coordinamento della presa in carico del cittadino sammarinese e raccordo della rete assistenziale.

Maria Luisa Berti, Ar-Npr. Abbiamo vissuto il periodo difficile della pandemia in cui tutte le attenzioni della Sanità erano canalizzate sul fronte dell’emergenza e i disagi per determinati servizi trovano quindi giustificazione, ma condivido che ormai il Cot debba appartenere al passato. E’ importante ripristinare un rapporto più diretto con il medico di base. Mio timore: va benissimo strutturare e potenziare il servizio infermieristico, ma non dobbiamo dimenticare di focalizzare il servizio di Medicina di base intorno al ruolo fondamentale del medico. Il ruolo del medico di base, in questa struttura nuova, deve essere sempre il perno di tutto. Qualora fosse focalizzato tutto il lavoro sulla formazione del personale infermieristico mi sembrerebbe che questo non vada verso la necessità di avere un contatto con il medico di base.

Matteo Ciacci, Libera. L’impostazione del dott. Arcangeli credo sia una bella novità rispetto al percorso disegnato precedentemente. Ora ci viene ‘venduta’ che la ‘Cot’ era un passaggio temporaneo, per noi derubricare infermieri a centralinisti era una cosa negativa, oggi si torna indietro, siamo passati da infermieri centralisti a infermieri di famiglia. Il triage infermieristico è una interessante novità, perchè i nostri cittadini-pazienti hanno bisogno di punti di riferimento che erano venuti a mancare e con questa modalità potranno venire ritrovati. Qualche domanda però: la scelta di concentrare tutto sugli infermieri di famiglia- che noi condividiamo- è un ripiego perchè abbiamo difficoltà a ricercare medici di base? Secondo aspetto: torniamo a fare una medicina sul territorio. Sulle strutture dei Centri sanitari sono stati compiuti i lavori o partiranno lavori di riqualificazione? Terzo: si parla di medicina del territorio, oltre al tema di infermieri dislocati, per quanto invece riguarda l’attività domiciliare, saranno previste novità I medici di base andranno a fare visite a casa? Il pool di infermieri andranno a domicilio?

Massimo Andrea Ugolini, Sds per la Giustizia. La Cot è stata introdotta perchè in un certo momento, con la pandemia, e con i centri sanitari chiusi, nessuno riusciva più ad avere un contatto con il medico di base, e si è voluto accelerare sulla Cot per fare in modo che i pazienti potessero quantomeno avere una risposta. Credo sia stata una prima risposta per fare in modo che, in un certo momento, si riuscisse a dare riscontro, quanto meno telefonico, e si è ipotizzato un triage infermieristico per dare un supporto ulteriore. E’ oggettiva oggi la necessità di evoluzione, parimenti all’ordinarietà del servizio erogato, l’emergenza sanitaria è finita l’anno scorso. Giusto è l’investimento sul territorio anche in ottica di prevenzione. Sarà sicuramente rafforzato il personale sanitario nei singoli centri sanitari. Ringrazio il Comitato esecutivo per questa evoluzione, giusto tenere monitorato e valutarne tempo per tempo efficacia.

Aida Maria Adele Selva, Pdcs. Ringrazio per la presentazione del progetto di evoluzione della Cot. Non bisogna dimenticare che il momento storico in cui è stata istituita era la pandemia. Un particolare ringraziamento va all’estensore del progetto, il dott. Arcangeli, redatto in un lasso di tempo breve. Sono state colte le esigenze della segreteria di Stato di rispondere alle necessità degli assistiti, è stato bell’esempio di flessibilità dei sistemi di risposta. Giusto prevedere il potenziamento dei centri sanitari con infermieri di famiglia, dove il medico è centrale. Ma la prima persona con cui ci si relaziona, quando si va al centro sanitario, è l’infermiere che fa da filtro e in più posso trovare un infermiere di fiducia, che mi conosce. Noi pazienti non vogliamo sentirci dei numeri. Questo l’obiettivo di questa evoluzione, avere una medicina più personalizzata e più vicina al paziente e che si avvarrà di strumenti altamente tecnologici.

Miriam Farinelli Rf. Voglio ringraziare molto il dott. Arcangeli perchè ha descritto bene il mestiere dell’infermiere di comunità e di famiglia. Investire su questa figura è una scelta strategica per rispondere a un’esigenza di salute dettata anche da esigenze demografiche del paese, in grado di ridare fiducia nei cittadini che si rivolgono ai servizi. Fare il triage significa capire le esigenze del pazienti, i nostri infermieri lo sanno fare. E’ necessaria una visione interdisciplinare e interprofessionale, senza la quale l’obiettivo di promuovere la salute collettiva non si può realizzare. Oltre alle tre fasi indicati dal dott.Arcangeli metterei una 4^ fase, quella di riorganizzazione dell’assistenza domiciliare. La figura di infermiere di comunità e di famiglia esplica la massima azione anche con la vista a domicilio.

Grazia Zafferani, Gruppo misto. Sono un po’ in imbarazzo, mi aspettavo un cambio di passo e una vera e propria riorganizzazione territoriale. Di fatto, gli infermieri del Cot provenivano da altri reparti e ora sono tolti definitivamente dall’ospedale. Rischiamo di mettere in difficoltà altri servizi. Sono un po’ delusa rispetto questa cosa. Se proprio non si riusciva ad avere un’organizzazione innovativa, avrei preferito un ritorno dell’organizzazione iniziale, prima di quella del Cot.

Paolo Rondelli, Rete. Ho molto apprezzato l’intervento del dott. Arcangeli e della dott.ssa Farinelli. Al di là degli schieramenti politici, in questa fase l’atteggiamento serio è quello di valutare con l’evoluzione della struttura e della società quella che può essere la migliore gestione della sanità e l’ottimizzazione delle procedure. Mi preme sottolineare alcuni aspetti che purtroppo nell’ultimo anno e mezzo, da utente, ho rilevato sulla struttura, e dei malfunzionamenti che mi hanno costretto a rivolgermi alla sanità privata. Il primo punto è il rapporto, anche con il Cot, il Centro sanitario Murata è fatto di medici e infermieri fantastici, non ho mai avuto problemi a rivolgermi a loro, anche con una banale mail ho sempre avuto risposta dal mio medico di base. Ma di contro mi sono trovato a cozzare con alcuni servizi ospedalieri che non danno risposte e ti trattano come un numero e inficiano ogni aspetto positivo avuto nei centri sanitari e spingono piuttosto a rivolgersi a centri sanitari privati. Ma non tutti possono permetterselo. Riformiamo il Cot e rivediamo alcuni concetti di medicina basilari per una migliore gestione del paziente, ma non è solo con la medicina di base e con la riforma del Cot che saniamo tutta la situazione, visto che molti servizi successivi sono erogati nella struttura ospedaliera.

Francesco Biordi, Pdcs. Oggi il circuito sanitario ci chiede un nuovo approccio, questo è il vostro approccio, noi siamo la politica e ci aspettiamo da voi tecnici che diate risposte. Oggi ci avete portato risposte che valuteremo e abbiamo sentito parlare di tre step, ho sentito per la prima volta parlare di piano sanitario e sociosanitario, ho sentito questa progettualità del superamento del Cot e del triage infermieristico decentrato territoriale ed è stato spiegato il significato. Sento la volontà di investire nell’ambito di formazione delle risorse umane e delle tecnologiche..tutto questo equivale a sentire un bel progetto. Grazie

Alessandro Mancini, Ar-Npr. Questo dibattito accompagna da tempo i dibattiti in Commissione e in Consiglio, ci fu un impegno preciso del Segretario Mularoni. quello di venire in Commissione e rappresentare una nuova soluzione. L’impegno è stato mantenuto e mi preme ringraziare il Segretario per questo passaggio politico. Quello illustrato è tutt’altro che un ‘non cambio di passo’, è una rivoluzione dare la possibilità di un rapporto fidelizzato tra utente e infermiere, è quello che mancava. Credo sia importante poi per la fascia di utenza più anziana avere un interlocutore diretto, quasi quotidiano. Il progetto è a step, così deve essere. La mia raccomandazione è quella di gestire nel migliore dei modi questa transizione. Rimane poi una parte fondamentale che è quella del Medico di famiglia. Bisogna cercare di eliminare la distorsione che in diverse condotte si è manifestata, ovvero un cambio continuo del medico di base. Bisogna dare continuità.

Michela Pelliccioni, Dml: Mi allineo ai colleghi che hanno ringraziato per il riferimento di oggi sui progetti di cambiamento in corso che sono importanti. Il Cot era nato dall’urgenza per la pandemia. Sui dubbi rispetto al ruolo del medico di famiglia: non tutte le attività possono essere gestite- e non lo sono mai state- dal medico, soprattutto le attività di coordinamento che invece il ruolo di infermiere può svolgere in modo più efficiente e la valorizzazione di questa figura professionale può creare anche nuove opportunità di lavoro per i giovani sammarinesi.

Guerrino Zanotti, Libera: Mi associo ai ringraziamenti per l’audizione e per la relazione su un progetto su cui Libera da tempo spinge. Oggi si parla di un cambio di rotta e l’idea che comunque, quando si è partiti con la Cot, si era partiti con piede sbagliato, per noi resta. Perchè si allontanava la cittadinanza dal medico di base. Siamo favorevolmente colpiti da questo progetto. Alcuni elementi di criticità ci sono: uno è quello della necessità urgente di adeguare le strutture dei centri sanitari. Da tempo si dice che ci sono i finanziamenti, però ancora non si è dato luogo a interventi strutturali. Conoscendo come è fatto il centro di Murata, per esempio, aggiungendo tre nuovi operatori, mi chiedo dove li metterete. E’ un ritorno al passato ma non negativo, a quando il medico e l’infermiere conoscevano quale era contesto famigliare e sociale in cui viveva l’assistito. Altro aspetto è la necessità di continuità da parte dei sanitari, diversi assistiti ci hanno segnalato questa esigenza, il fatto di dover rapportarsi ogni volta con medico diverso non giova. Va rivolta particolare attenzione a questa necessità.

Repliche:

Dott. Rabini: Erroneamente è stato interpretato male il concetto dell’infermiere che non diventa centrale nel progetto, ma fa parte del team e va ad integrare il lavoro del medico che resta il punto di riferimento del paziente. L’infermiere deve fare cose che sono di sua pertinenza. Molti di noi hanno visto in passato come era strutturata la Medicina di base, il ‘modello San Marino’ era invidiato in tutta Europa, con un rapporto medico-infermiere che dava risposte esaustive ai cittadini. San Marino fu precursore dei Centri sanitari, dove il rapporto medico -infermiere era di collaborazione, non subordinazione. C’erano infermieri che conoscevano i pazienti uno ad uno e che erano di supporto enorme al medico e sono stati dei precursori. Per questo oggi abbiamo guardato a quello che c’era in passato, pensando al futuro. Infermiere: integrazione al medico e parte integrante del team. Gli infermieri che possono andare a fare triage andranno nei centri sanitari, ricreando un rapporto più stretto tra utenza e parte sanitaria, non si stravolge nulla.

Dott. Arcangeli: Ringrazio per gli interventi di tutti i commissari che credo abbiano apprezzato lo sforzo che stiamo facendo. La figura del medico nel rapporto con il paziente è fondamentale, insostituibile. L’infermiere ha raggiunto un grado di formazione ad alto livello. Sono dei facilitatori, lasciando al medico il rapporto con il paziente. Non è un escamotage, consigliere Ciacci, perchè ci manca qualche medico, è una scelta strategica perchè poi il lavoro del medico sia più calibrato. Al consigliere Farinelli: ha colto bene il progetto, e giusto parlare di ‘fase 4’, ci ha dato impulso su cui stiamo già lavorando. Creiamo pattuglie che vadano incontro alla persone a casa proprio. E’ chiaro nel tempo sono cambiati medici, pazienti, infermieri, quello di ‘conquistare’ e mettere in linea un rapporto ottimale medico- paziente, non è un ritorno al passato, ma un ritorno al futuro, una riconquista. C’è necessità di ritrovare questo rapporto che non è teoria ma etica ed essenza della professione. A Zafferani: una cosa il mondo ideale che vorremmo, una cosa il mondo reale. E’ chiaro più persone possono rispondere quando si chiamano i centri sanitari. L’importante per chi chiama è avere le risposte che sta cercando.

Sds Mularoni: Oggi diamo avvio a un cambiamento importante attraverso la creazione figure preparate e motivate che auspico possa trovare accoglimento nelle aspettative della cittadinanza. Ringrazio chi è intervenuto al dibattito. In particolare il dott Rabini e il dott. Arcangeli per il lavoro svolto fino ad oggi. Dire

Repubblica di San Marino, 9 Ottobre 2023